서식 1.

학습동아리 등록신청서

학습동아리명
대표자명
주 소	우:
연락처	휴대폰		E-mail
홈페이지
위와 같이 익산시평생학습관 학습동아리 등록을 신청합니다. 2019 년 월 일 대표자 (인) 익산시장 귀하
※ 첨부서류 ○ 학습동아리 소개서 (서식2) ○ 학습동아리 회원명단 (서식3) ○ 개인정보 수집·이용에 관한 동의서 (서식4) ○ 그간 학습동아리 활동사진 2부 (서식5)

서식 2.

학습동아리 소개서

동아리명			회원수
소속기관/단체	(소속기관이나 단체가 없을 경우 ‘무소속’으로 기재해 주십시오.)		설립일
학습동아리 대표자	성 명		연락처
	주 소
	전자우편
모임배경 활동취지
모임장소			모임시간
출석부	유 □ 무□ (사본제출)		모임주기	월 회
그간 활동내역 (활동실적)	※ 연도별 활동실적, 평생학습 관련 행사 참여 실적 등 기재
활동계획	※ 일정별 큰 행사 중심으로 기재

서식 3.

학습동아리 회원 명단

순	직책	성명	성별	출생년도	휴대폰	주 소	비고
1	대표		여	1968		익산시 영등동 (상세 주소 기재X)
2	재무
3	정회원
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 직책(대표, 재무담당 입력/ 정회원‧준회원 구분), 성별 하나만 기재, 출생년도만 기재,

주소(읍면동까지만)

익산시 평생학습동아리 등록을 위한 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의서

(대표자용)

익산시평생학습관은 평생학습동아리 등록과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용목적	개인정보의 수집·이용자	개인정보의 보유 및 이용기간
이름, 주소, 휴대폰 번호, 전자우편	평생학습동아리 등록, 관련 행사 안내 및 홍보	익산시	탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 평생학습동아리 등록 절차 진행을 원활히 추진할 수 없으며, 관련 혜택을 받을 수 없습니다.

동의	□	동의안함	□

2. 개인정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용목적	개인정보의 수집·이용자	개인정보의 보유 및 이용기간
평생학습동아리 활동사진	익산시 평생학습관 성과집 제작 등 홍보 활동	익산시	탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 평생학습동아리 등록 및 관련 혜택에 불이익을 받지 않습니다.

동의	□	동의안함	□

2019 년    월     일

신청인   성명                     (서명 또는 인)

익산시장 귀하

익산시 평생학습동아리 등록을 위한 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의서

(단체용)

익산시평생학습관은 평생학습동아리 등록과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 평생학습동아리 등록을 하고자 하는 대표자께서는 본 동의서를 회원들에게 회람시켜 주시고, 내용을 자세히 읽은 후 항목에 대한 동의 여부를 동의 확인서에 기재하도록 안내바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용목적	개인정보의 수집·이용자	개인정보의 보유 및 이용기간
이름, 성별, 출생연도, 주소, 휴대폰 번호, 활동사진	평생학습동아리 등록, 관련 행사 안내 및 홍보	익산시	탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 평생학습동아리 등록 절차 진행을 원활히 추진할 수 없으며, 관련 혜택을 받을 수 없습니다.

①	동의	□	동의안함	□

2. 개인정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용목적	개인정보의 수집·이용자	개인정보의 보유 및 이용기간
평생학습동아리 활동사진	익산시 평생학습관 성과집 제작 등 홍보 활동	익산시	탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 평생학습동아리 등록 및 관련 혜택에 불이익을 받지 않습니다.

②	동의	□	동의안함	□

3. 본인은 위 1조 및 2조에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 ③□안내를 받았으며, 본인의 동의가 없을 때에는 본인의 평생학습동아리 등록을 거부하는 것에 대하여 동의합니다.

④	동의	□	동의안함	□

2019 년    월     일

익산시장 귀하

개인정보의 수집‧이용에 관한 동의 확인서

(단체용)

학습동아리 명 :
연번	직책	성 명	동의여부(해당란에 반드시 자필 서명 요망)
			① 개인정보수집이용		② 사진 수집이용		③ 안내 여부		④동의 없을시 등록 거부
			동의함	동의하지 않음	동의함	동의하지 않음	안내 받음	안내받지 않음	동의함	동의하지 않음
1	대표	김철수
2	부대표	김영희
3

서식 5.

학습동아리 활동 사진(2장)

(예시: 워크숍 사진 2018. 0. 0.)

(예시: 워크숍 사진 2018. 0. 0.)