〔서식 1〕

학습동아리 등록신청서

동아리명			회원수
소속기관/단체	(소속기관이나 단체가 없을 경우 ‘무소속’으로 기재해 주십시오.)		설립일
홈페이지 주소
학습동아리 대표자	성 명		연락처
	주 소
	전자우편
동아리 소개 및 활동 취지
모임 장소			모임 시간
출석부	유□ 무□		모임 주기		월 회
그간 활동 내역 (활동실적)	※ 연도별 활동실적, 평생학습 관련 행사 참여 실적 등 기재
	사진1			사진2
활동계획	※ 일정별 큰 행사 중심으로 기재

위와 같이 익산시평생학습관 학습동아리 등록을 신청합니다.

2020년     월     일

대표자                           (인)

익산시장 귀하

〔서식 2〕

학습동아리 회원 명단

순	직책	성명	성별	출생 연도	휴대폰	주 소	개인정보수집동의‧이용에 관한 동의				비고
							1	2	3	4
1	대표	홍길동	여	1968	010-0000-0000	익산시 영등동 (상세 주소 기재X)	홍길동	홍길동	홍길동	홍길동
2	재무
3	정회원
4	준회원
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 직책(대표, 재무담당 입력/ 정회원‧준회원 구분), 성별(하나만 기재), 출생연도만 기재,

주소(읍면동까지만), 개인정보수집동의‧이용에 관한 동의(서식3을 참고하여 자필 서명, 동의하지 않을 경우 ‘비동의’기입)

〔서식 3〕

익산시 평생학습동아리 등록을 위한 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의서

(단체용)

익산시평생학습관은 평생학습동아리 등록과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 평생학습동아리 등록을 하고자 하는 대표자께서는 본 동의서를 회원들에게 회람시켜 주시고, 내용을 자세히 읽은 후 항목에 대한 동의 여부를 동의 확인서에 기재하도록 안내바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용목적	개인정보의 수집·이용자	개인정보의 보유 및 이용기간
이름, 성별, 출생연도, 주소, 연락처, 전자우편, 활동사진	평생학습동아리 등록, 관련 행사 안내 및 홍보, 홈페이지 게시	익산시	탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 평생학습동아리 등록 절차 진행을 원활히 추진할 수 없으며, 관련 혜택을 받을 수 없습니다.

①	동의	□	동의안함	□

2. 개인정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용목적	개인정보의 수집·이용자	개인정보의 보유 및 이용기간
평생학습동아리 활동사진	익산시 평생학습관 홍보지 제작 등 홍보 활동	익산시	탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 평생학습동아리 등록 및 관련 혜택에 불이익을 받지 않습니다.

②	동의	□	동의안함	□

3. 본인은 위 1조 및 2조에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 ③□안내를 받았으며, 본인의 동의가 없을 때에는 본인의 평생학습동아리 등록을 거부하는 것에 대하여 동의합니다.

④	동의	□	동의안함	□

2020년    월     일

익산시장 귀하