[별지 제1호서식]

익산사랑 신청서

지 원 항 목
□ 익산사랑카드	□ 쓰레기봉투	□ 태 극 기	□ 전입학생 지원금
* 익산사랑카드, 쓰레기봉투, 태극기는 주소지 읍면동 행정복지센터 방문신청 후 수령 가능 합니다.
신 청 인
주 소
성 명		생 년 월 일		성 별
전화번호	(자택) (휴대전화)
신 청 사 항 (*전입학생지원금 부분만 작성)
익 산 사 랑 카 드	신청사유	□ 신규 □ 분실 □ 훼손
수 령 처	□ 상기 주소 □ 직접 방문수령 □ 기타(직장, 학교 등) :
쓰 레 기 봉 투	세대원수	명	매수 (20ℓ)	매	수 령 인	(인)
태 극 기	세 대 주 성 명		갯수	개	수 령 인	(인)
전입학생 지 원 금	학 교 명		학 과 명		학 년
은 행 명		계좌번호
「익산시 인구증가시책 지원 조례」제6조에 따라 위와 같이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청(수령)인 성 명 (인) 익산시장 귀하
지원대상여부 확 인 자	소속		직급		성명	(인)
제출사항 : 1. 통장사본 1매 (전입 학생 지원금 신청시) 2. 재학증명서 1매 (전입 학생 지원금 신청시) *학교에서 재학여부 일괄확인시 생략

※ 전입학생지원금은 익산시 인구증가시책 지원 조례에 따라 익산사랑 상품권으로

대체 지급 가능합니다.

※ 뒷면 : 개인정보 보호를 위한 개인정보 수집․활용․제공 동의서

[뒷 면]

개인정보 보호를 위한 개인정보 수집․활용․제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공

동의란에 서명하시기 바랍니다

제1조 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

□「익산시 인구증가시책 지원 조례 시행규칙」 제3조 및 제4조의 규정에 의거 우리시에 전입하는 세대에 대하여 “익산사랑 신청서” 제출 시 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집하고 있습니다.

- 성명, 생년월일, 연락처(전화번호), 전입전 타지역 거주기간, 익산시 관내 거주기간, 전입가족 현황,     학교 재학여부, 기타 별도로 정하여 안내 및 제출한 사항

□ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 출신지 및 본적지,    정치적 성향 및 범죄기록, 건강상태 등)는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한    목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

□ 개인정보는 “익산사랑 신청서”, “집단전입 장려금 신청서”, “기타 제출서류” 등의 접수를    통해 수집됩니다.

제2조 개인정보 수집 및 이용목적

□ 수집한 개인정보를 아래와 같은 목적을 위해 활용합니다.

- 익산시 인구증가시책 지원시 필요정보(성명, 주소, 전입가족, 거주기간, 재학여부 등) 활용

□ 수집된 정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.

제3조 개인정보 보유기간 경과 후 조치

□ 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당정보를 지체 없이 파기합니다.

제4조 개인정보 파기절차 방법

□ 파기절차

- 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정 기간 저장된 후 파기되어 집니다.

- 단, 관련 법률에 따라 보관의 목적으로만 이용하여 필요한 경우는 예외입니다.

□ 파기방법

- 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.

- 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을

위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 인구증가시책 지원을 받을 수

없음을 알려드립니다

년      월      일

❍ 개인정보 수집, 활용, 제공 동의서를 숙지함 ❍ 개인정보 수집, 활용, 제공 동의서에 동의함	성 명 :	(서 명)