〔서식 1〕

학습동아리 등록신청서

학습동아리명			회원수
소속기관/단체	(소속기관이나 단체가 없을 경우 ‘무소속’으로 기재해 주십시오.)		설립일
홈페이지 주소
학습동아리 대표자	성 명		연락처
	주 소
	전자우편
동아리 소개 및 활동 취지
모임 장소			모임 시간		매주 화요일 19:00 (월 4회)
그간 활동 내역 (활동실적)	※ 연도별 활동실적, 평생학습 관련 행사 참여 실적 등 기재
	사진1			사진2
활동계획	※ 일정별 큰 행사 중심으로 기재

위와 같이 익산시평생학습관 학습동아리 등록을 신청합니다.

2021년     월     일

대표자                           (인)

익산시장 귀하

〔서식2〕참고용

익산시 평생학습동아리 등록을 위한 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의서

(단체용)

익산시평생학습관은 평생학습동아리 등록과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 평생학습동아리 등록을 하고자 하는 대표자께서는 본 동의서를 회원들에게 회람시켜 주시고, 내용을 자세히 읽은 후 항목에 대한 동의 여부를 동의 확인서에 기재하도록 안내바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용목적	개인정보의 수집·이용자	개인정보의 보유 및 이용기간
이름, 출생연도, 주소, 연락처, 전자우편, 활동사진	평생학습동아리 등록, 관련 행사 안내 및 홍보, 홈페이지 게시	익산시	탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 평생학습동아리 등록 절차 진행을 원활히 추진할 수 없으며, 관련 혜택을 받을 수 없습니다.

①	동의	□	동의안함	□

2. 개인정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용목적	개인정보의 수집·이용자	개인정보의 보유 및 이용기간
평생학습동아리 활동사진	익산시 평생학습관 홍보지 제작 등 홍보 활동	익산시	탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 평생학습동아리 등록 및 관련 혜택에 불이익을 받지 않습니다.

②	동의	□	동의안함	□

3. 본인은 위 1조 및 2조에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 ③□안내를 받았으며, 본인의 동의가 없을 때에는 본인의 평생학습동아리 등록을 거부하는 것에 대하여 동의합니다.

④	동의	□	동의안함	□

2021년    월     일

익산시장 귀하