강사 등록신청서

□ 인적사항

성명	한글			생년월일		(만 세)		사 진 (파일형태 가능)
	한자			성 별
현 주 소
현 소 속		(기관 및 부서)
연 락 처		자 택	사무실		이동전화		E-mail
강의분야

□ 경력사항

구분	강의 기간	출강기관	직 책	강의내용
강의 경력	. . . ~ . . .
	. . . ~ . . .
	. . . ~ . . .
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기타 보유 자격

위에 기재된 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다.

제출자  성명                  (서명 또는 인)

붙임 : 자격증 사본 또는 강의경력증명서 1부.

개인정보의 수집‧이용에 관한 동의서

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1. 개인정보 수집·이용 내역

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이름, 소속기관, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 사진, 강의경력 및 자격 사항	익산시평생학습관 강사은행제 등록 자격확인	익산시	탈퇴 시까지

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단, 동의를 거부할 경우 익산시평생학습관 강사 등록절차 진행을 원활히 추진할 수 없으며,

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동의	□	동의안함	□

2. 개인정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용목적	개인정보의 수집·이용자	개인정보의 보유 및 이용기간
교육 활동사진	익산시 평생학습관 성과집 제작 등 홍보 활동	익산시	탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 강사 등록 및 관련

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동의	□	동의안함	□

3. 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	개인정보 제공 항목	제공 목적	개인정보의 보유 및 이용기간
교육을 희망하는 기관 및 단체	이름, 소속기관, 생년월일, 연락처, 이메일, 강의경력 및 자격 사항	교육기관 연계	탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 교육기관 연계 절차를 원활히 추진할 수 없으며, 관련 혜택을 받으실 수

없습니다.

동의	□	동의안함	□

2021년     월      일

성  명                    (서명)