(공통서식)

재난기본소득 기부신청서

기 부 자

(명칭/성명)

주민등록번호

(사업자등록번호)

※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거

- 소득세법 시행규칙 서식 45의2

주    소

대표자

(법인일 경우)

담당자/연락처

모금단체

□ 전라북도사회복지공동모금회  □ 푸른익산가꾸기운동본부  □ 익산사랑장학재단

기부방법

□ 현금(계좌이체)         □ 재난기본소득 카드       □ 현물 등 기타

현금기부시

기부금액

￦

입금(예정)일

카드기부시

카드번호

기부일시

현물기부시

기부물품

□ 자율기탁

관련 모금단체에서 자율 지정

□ 지정기탁

본사(본인)는 위와 같이 기부금을 지정기탁하고자 신청하며, 기부금의 집행잔액이 발생할 경우 귀회 회규가 정하고 있는 바에 따라 일반성금으로 전환하는 것에 대하여 동의합니다.

2020년      월     일

기부자 (명칭/성명)                        (인)

< 입금계좌 안내 >

전라북도사회복지공동모금회	(사)푸른익산가꾸기운동본부	익산사랑장학재단
농협 301-0116-9704-81	농협 301-0263-6267-51 산림조합 512-11-0017723	농협 344-01-024022

【개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

각 모금단체는 「개인정보 보호법」제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 각 모금단체의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용,제공되지 않습니다. 기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 각 모금단체에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스제공이 불가합니다.

가. 기부금영수증의 발급,  나. 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공,

다. 정기기부금의 CMS(금융결제원)연계 출금처리

1. 본인은 각 모금단체가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여   □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 각 모금단체

나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적  : 각 모금단체에서 처리하는 기부금관련 업무(발급 ㆍ기부내역제공 등)

다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목  : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 전자메일주소, 계좌번호 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

2. 본인은 각 모금단체가 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□ 동의합니다.          □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 기부금의 자동 출금을 위한 금융결제원, 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 5년

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 각 모금단체가 처리제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2020년      월      일

기부자 (명칭/성명)                     (인)

(익산사랑장학재단 기부자 작성용)

지정기탁서

1. 기탁금품

-기탁금액 : 금             원(금              원)

2. 지정기탁 기관 : (재)익산사랑장학재단

3. 지정기탁 사유 : 장학금

4. 사용목적과 사용용도 : 장학기금

- 장학사업을 통해 학생들에게 장학금을 후원함

「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항

단서에 따라 상기 금품을 지정기탁하려고 합니다.

기  탁  자:                           (서명 또는 인)

주민등록번호:

주      소:

기 탁 일 자:

(재)익산사랑장학재단 귀하