영유아 보청기 검수확인서 (보건복지부 영유아난청관리 위탁사업단)
대상 영유아		성명			생년월일
보호자		성명	(관계: )		연락처(휴대폰)
주소(거주지)
영유아 보청기 처방 및 검수확인 기준 1) 복지부 난청 환아관리에 동의한 만 5세(만 60개월) 미만 영유아(거주지 보건소 신청일 기준) 2) (양측성 난청) 청력이 좋은 귀의 평균 청력역치가 40~59dB로서, 청각장애등급을 받지 못하는 난청이 있는 경우 보청기 2개 지원, (일측성 난청) 나쁜 귀의 평균 청력역치가 55dB 이상이면서 좋은 귀의 평균청력역치가 40dB 이하인 경우 보청기 1개 지원 3) 기준이 되는 청력검사(반드시 대학병원급 병원에서 시행) - 청성뇌간반응검사(ABR) 또는 청성지속반응검사(ASSR) 2회 이상 시행(ABR 반드시 포함) (최소 1개월 이상의 간격으로 2회 이상 실시하고, 가장 좋은 검사결과 또는 가장 최근 검사결과의 평균 역치를 기준으로 두 청력역치의 차이가 10dB 이내인 경우에 인정) * 평균 청력역치：ABR은 측정치의 평균, ASSR은 청각장애등급의 6분법 기준 - 4~5세 유아의 경우, 청성뇌간반응검사 1회와 순음청력검사 3회 검사로 대체 가능함 4) 보청기 1개 또는 2개 지원 (개당 135만원 한도) 5) 보청기 처방 받은 병원에서 보청기 착용 및 검수 확인을 원칙으로 함(예외의 경우 검수확인란에 사유 기재) 6) 검수확인은 보청기 구입일로부터 1개월 이상 경과 후 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 확인될 경우 발급
보청기	구입일：					구입처：
	구입가격：					구입처 대표명：
	보청기 제품명：					코드：
	착용 측		우( ), 좌( ), 양측( )			보청기 형태
	평균 청력역치(기도)			보청기 착용 전 (처방전 결과)			보청기 착용 후 (음장검사)
				우( ), 좌( ), 양측( )			우( ), 좌( ), 양측( ), 기타:
	말소리 듣기, 명료도(%)			우: HL %, 좌: HL % 검사불가:( )			우: HL %, 좌: HL % 검사불가:( )
	※ 보청기 구입일로부터 1개월 이상 경과 후 구입한 보청기를 착용한 상태에서 실시하는 검사(음장검사, 실이측정 등) 결과 또는 보청기 착용 후 언어발달 상태에 따라 청력개선 효과가 있다고 판단되는 경우에 검수확인 합니다.
검수확인	(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)
상기 소견으로 보청기 검수를 확인합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관 기호) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 전문과목 : 전문의 자격번호 제 호
비고: 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 별도 부담하지 않습니다.