[별지 제11호 서식] <개정 2024.11.20.>

제    호

기  탁  신  청  서

명 칭	수 량	크 기	비 고

1. 익산시 왕도역사관 유물관리 규정 중 기탁에 관한 규정에 따라 위 유물을 기탁하고자      합니다.

가. 기탁사유 :

나. 기    간 :

2. 본인은 기탁기간 중 위 유물의 활용(전시와 학술연구)에 동의합니다.

년      월      일

성명(단체명)      :                    (서명 또는 인)

생년월일 :

주소 :

전화번호 :                  휴대전화 :

익산시 왕도역사관장 귀하