[별지 제1호 서식] <개정 2024.11.20.>

제    호

유 물 기 증 신 청 서

유물명칭	수 량	크 기	소장경위	비고

“익산시 왕도역사관 유물관리 규정” 중 유물 기증에 관한 규정에 따라 위의 유물을 왕도역사관에 정히 기증하고자 합니다.

년      월      일

성명(단체명) :                       (서명 또는 인)

생년월일 :

주소 :

전화번호 :                           휴대전화 :

익산시 왕도역사관장 귀하