사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동지원은 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가 족 사 항	세대주와의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	□ 보육료지원･ 유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	□ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세)
	□ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세)
	□ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세)
* 어린이집(0~2세) 종일 서비스를 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 맞춤 서비스가 제공될 수 있습니다.
□ 노인돌봄 종합 서비스	방문 서비스	지원대상자		신청요건	□ 장기요양등급외A,B □ 장애1∼3등급 □ 중증질환자
필요서비스	□ 월 27시간 □ 월 36시간 / □ 치매가족휴가지원
주간보호 서비스	지원대상자		신청요건	□ 장기요양등급외A,B □ 장애1∼3등급 □ 중증질환자
필요서비스	□ 월 9일 □ 월 12일 / □ 치매가족휴가지원
단기가사 서비스	지원대상자		신청요건	□ 독거노인 □ 고령부부(만75세 이상)가구 □ 조손가정
필요서비스	□ 1개월(24시간) □ 2개월(48시간)
□ 가사간병 방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
□ 1~3급 장애인 □ 중증질환자 □ 희귀난치성질환자 □ 소년소녀가정 □ 조손가정 □ 한부모가정(법정보호세대) □ 기타 시군구청장이 인정하는 자	□ 월 24시간 □ 월 27시간
□ 장기입원 사례관리 퇴원자	□ 월 40시간
□ 장애아동 가족지원	발달 재활 서비스	지원대상자		장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타 ( )
언어 발달 지원	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	□ 언어발달진단 □ 언어치료 □ 청능치료 □ 기타 ( )
□ 발달 장애인 지원	발달 장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	□ 부 □ 모 □ 기타( )
장애 유형 및 등급	장애유형	□ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록(영유아)	장애등급
주간 활동 및 방과후 돌봄 지원	장애 유형 및 등급	장애유형	□ 지적장애 □ 자폐성장애	장애등급
지원유형	□ 주간활동서비스 □ 방과후돌봄서비스
□ 지역 사회서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
□ 여성 청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
	□ 장애인활동지원 (□ 갱신신청)			지원대상자		장애등급			□ 1급 □ 2급 □ 3급
				지원유형	□ 활동지원급여 □ 추가급여(변경신청인 경우만 단독 신청가능) □ 긴급활동지원
				추가 급여 해당자만 (중복 체크가능)	□ 1인가구 □ 취약가구 □ 출산 □ 학교생활 □ 직장생활 □ 자립준비 □ 보호자일시부재 □ 나머지 가구구성원의 직장생활 등
보건소	□ 산모신생아 건강관리지원			지원대상자		출산(예정)일		년 월 일
				지원 유형	□ 단태아 (□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 장애정도가 심한 산모
				신청요건	기본 지원대상	□ 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) □ 소득기준 이하
					예외 지원 대상 (해당자만)	□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)
				서비스 제공 장소	□ 자택 □ 기타
보건소․ 주민 센터	□ 저소득층 기저귀 조제분유지원			지원대상자
				지원유형 (중복 체크가능)	기본지원대상		□ 기저귀 □ 조제분유 (변경신청인 경우만 단독 신청가능)
					예외지원대상 (지자체 자체사업)		□ 기저귀 □ 조제분유 (변경신청인 경우만 단독 신청가능)
〈개인정보 수집 및 활용 동의〉										확인 (✔ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조 에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원·유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.										□
< 유 의 사 항 >										확인 (✔ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.										□
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.										□
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.										□
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.										□
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 종일반 신청의 경우 취업 증빙 등 종일반 자격 확인이 가능한 서류 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설 입소증명서, 가정위탁보호확인서, 한부모가족증명서 등 시설아동, 가정위탁아동, 한부모가족임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 제1□1호]
■사업운영 자체 서식 <적용 2018.1.1.>
위 임 장
본인 (위임자, 신청인)	성명				생년월일
	전화번호		휴대전화
	주소
수임자 (대리신청인)	성명				생년월일
	전화번호		휴대전화		위임자(신청인)와의 관계
	주소
본인(위임자)은 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣,｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣에 따른 사회서비스이용권(산모･신생아 건강관리 서비스) 발급 신청에 관한 신청권 일체를 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
		본인(위임자) ：		(서명 또는 인)
		수임자 ：		(서명 또는 인)