바로가기 메뉴
본문으로 바로가기

익산시보건소

글로벌 네비게이션
사이트맵
익산시청

돌봄과 나눔이 있는 건강행복도시 익산! 믿음과 사랑으로 시민과 함께하는 익산시 보건소

홈 > 참여/소식 > 서식자료실

서식자료실

치매치료관리비 지원사업 관련 서식

작성자
보건사업과
작성일
23.06.05
조회수
151

치매치료관리비지원신청서.hwp (72 kb) 전용뷰어
행정정보공동이용사전동의서.hwp (137 kb) 전용뷰어
개인정보처리에관한위임장.pdf (33 kb) 전용뷰어

■ 치매치료관리비 지원사업이란?

 : 기준 중위소득 120% 이하인 만 60세 이상 치매 환자에게 치매 약제비 및 진료비 보험 급여분 중

  본인부담금에 한해 월 3만원(연 36만원) 한도 내 실비 지원

 

※ 대상자선정 제외대상 : 보훈대상자의료지원

※ 중복지원 제외대상 : 의료급여본인부담금상한제 및 보상제, 긴급복지지원, 장애인 의료비 지원

 

■ 신청서류

 1. ​신청서 및 행정정보공동이용동의서

 2. 당해연도 처방전(치매진단코드, 치매약 기재)

 3. 최근 3개월 이내 발급한 가족관계증명서(가족 대리 신청시)

 4. 통장사본(대리인 통장 가능-가족관계증명서에 가족임을 증명시)

 5. 대상자 및 대리신청자 신분증

 6. 기초생활수급자 및 차상위계층 증명서(해당자만 제출)

 

■ 기타문의 

  ☎ 보건사업과 치매상담계 063) 859-7452


< 이전글
잠복결핵감염 검진 확인서 및 동의서
> 다음글
의료기관 종사자 관련 신고의무자 및 장애인학대, 아동학대 관련 교육안내

목록